达观动态

在当今数字化浪潮席卷各行业的时代，保险行业也正面临着深刻的变革与挑战。理赔作为保险业务的核心环节，其效率与准确性直接关系到客户体验以及公司的市场竞争力。传统保险理赔材料核验方式存在着诸多弊端，严重制约着行业的发展步伐。然而，达观数据智能数字员工平台应运而生，其内置的保险理赔材料核验智能体，凭借卓越的能力，成功助力企业将自动通过率提升 85%，为保险理赔流程重塑注入了强劲动力。

• 海量材料，人工难堪重负 ：随着保险业务的不断拓展，理赔案件数量呈现出爆发式增长态势。一份份堆积如山的理赔材料，涵盖了身份证明、医疗费用清单、诊断报告、出险证明等繁杂品类，核验工作量之庞大超乎想象。以一家中型保险公司为例，每日新收理赔材料可达数千份，人工逐一核验，即使工作人员加班加点，也难以在短时间内处理完毕，客户常常陷入漫长的等待之中。
• 规则复杂，错漏难以避免 ：不同险种、不同条款对应着纷繁复杂的核验规则。例如，在健康险理赔中，需细致审核每一项医疗费用是否符合保险责任范围，药品名称、治疗项目还需与保险条款中的细目精准匹配；车险理赔则要考量事故责任认定、维修费用合理性等多重要素。人工在处理大量案件时，面对复杂规则容易疲劳出错，既可能导致客户利益受损，又会给公司带来潜在的经营风险。
• 风险隐蔽，防控难度颇高 ：理赔材料造假是保险行业的缺陷，不法分子手段日益狡猾，伪造的医疗发票、虚假的事故证明等以假乱真。人工审核仅凭肉眼和有限经验，很难精准识别这些隐蔽风险，使得部分不该赔付的案件蒙混过关，造成公司资产的无端流失，严重破坏了保险市场的健康生态。

达观数据智能数字员工平台，是融合了前沿人工智能技术与丰富行业经验的匠心之作。该平台聚焦于流程自动化与智能化，为各行业企业降本增效、优化业务流程提供强力支撑。在保险理赔材料核验领域，其专业智能体更是展现出了非凡的效能。

• 强大的文本处理能力 ：基于先进的自然语言处理（NLP）技术，智能体能精准剖析理赔材料中的文本信息。无论是结构化的电子表格数据，还是非结构化的医疗诊断文字描述，它都能迅速提取关键要素，诸如患者病情、治疗经过、费用明细等重点内容，并将其转化为标准化数据格式，为后续核验工作筑牢根基。
  
• 智能规则引擎，精准匹配条款 ：平台内置高度灵活且强大的规则引擎，可将各类保险条款转化为机器可执行的规则脚本。智能体依据这些脚本，对理赔材料自动开展逐项核验，判定其是否满足赔付条件。以一款重疾险理赔为例，智能体可精准识别病历中描述的疾病名称是否与保险合同约定的重大疾病一致，检查就医医院级别是否达标，确保每一笔赔付都精准无误。
• 深度学习，持续进化优化 ：借助深度学习算法，智能体在海量历史理赔数据的 “滋养” 下不断学习成长。它能自动挖掘潜在的核验规律与风险特征，随着处理案件数量的累积，其核验准确率与风险识别能力呈螺旋式上升态势，愈发契合企业实际业务需求。

• 极速识别与分类，开启效率大门 ：运用光学字符识别（OCR）技术，智能体对客户提交的纸质或电子理赔材料进行瞬间扫描识别，准确率可达 99% 以上。同时，依据预设的业务规则，智能体自动将材料精准分类，如区分医疗费用报销材料、意外伤残理赔材料等不同类别，为后续针对性核验节省宝贵时间，以往需要数小时才能完成的材料预处理工作，如今仅需几分钟即可搞定。
• 全天候无间断作业，突破人力局限 ：区别于人类员工受制于工作时长、生物钟等因素，智能体可 7×24 小时不间断运行。这意味着一旦理赔材料进入系统，智能体便能即刻启动核验工作，不受节假日、夜间等时间限制，确保理赔流程时刻处于推进状态，极大地缩短了整体理赔周期，让客户能更早获得理赔款项，重拾生活信心。
• 风险智能预警，筑牢风控防线 ：在核验过程中，一旦侦测到异常信号，如理赔金额与既往同类案件相比畸高、医疗费用明细存在逻辑矛盾、理赔材料出自高风险地区或机构等情况，即刻触发风险预警机制。系统实时将预警信息推送至人工审核端，辅助人工精准聚焦高风险案件，深度核查，有效防范欺诈风险，守护企业资金安全。
  

• 案例一：某大型人寿保险公司效能有效提升：这家国内知名大型人寿保险企业，长期受困于海量健康险理赔案件积压。理赔材料核验平均耗时长达 3 – 5 个工作日，客户投诉率居高不下，严重影响品牌声誉。在引入达观数据保险理赔材料核验智能体后，短短 2 个月内，便实现了业务流程的焕新。智能体每日高效处理近万份理赔材料，自动通过率一跃提升至 85% 以上，理赔周期骤缩至 1 – 2 个工作日。客户满意度因此大幅攀升，再度续保率提升 15 个百分点，为企业带来超亿元的年新增保费收入。同时，风险防控端也收获颇丰，较上一年同期，因欺诈识别精准度提高，减少赔付损失超 5000 万元。
• 案例二：某财险企业风险防控与效率双赢实践 ：一家区域性财险公司，在车险理赔业务上饱受材料造假与低效核验的双重困扰。人工审核时常被伪造的维修发票、虚假的事故现场照片所蒙蔽，赔付成本逐年攀升，利润率持续走低。部署达观智能数字员工平台后，智能体凭借深度学习算法，对海量历史理赔数据深度挖掘，构建起车险理赔风险模型。在后续核验工作中，智能体精准识别出 30 余起疑似欺诈案件，成功拦截不当赔付金额超 200 万元。自动通过率提升至 85% 的同时，公司将理赔人员从繁琐的基础核验工作中解放出来，转而投入到复杂案件调查与客户服务优化中，客户投诉率下降 60%，市场竞争力得以重塑，在区域内的业务占比提升 10 个百分点。

• 降本增效，提升利润空间 ：智能体的高效作业大幅削减了人工核验成本，人力投入减少超 70%，而理赔效率却实现倍速提升。企业可将节省下来的人力、时间资源重新调配至产品创新、市场拓展等价值创造环节，助力开拓新业务领域，挖掘新的利润增长点，从根本上优化企业资源配置与盈利模式。
• 优化客户体验 ：在当今客户为王的市场竞争格局下，快速、精准的理赔服务无疑是客户衡量保险品牌优劣的关键因素。自动通过率 85% 的提升，意味着绝大多数客户能在极短时间内收到理赔款项，企业因此建立起良好的口碑传播效应。客户对品牌的忠诚度与美誉度稳步提升，凭借口碑营销，吸引更多优质客户涌入，形成良性商业循环，为企业长远发展筑牢根基。
• 驱动行业数字化转型进程 ：当越来越多的保险企业引入达观数据智能数字员工平台，其在整个行业的推广应用将促使保险理赔服务标准迈向新高度。保险公司能够以更高效、智能、透明的理赔模式参与市场竞争，推动整个行业加速数字化转型步伐，更好地适应数字经济时代的发展要求，提升行业整体韧性与抗风险能力。

在数字化时代，保险行业理赔环节的传统人工核验方式面临效率低下、易出错及风险防控难等问题。达观数据智能数字员工平台的保险理赔材料核验智能体应运而生，成为破局关键。该智能体依托自然语言处理、光学字符识别和机器人流程自动化等技术，具备强大文本处理、智能规则匹配和深度学习能力，能精准提取关键信息、自动核验材料并识别风险。其核心优势在于极速识别分类、全天候作业以及智能风险预警。实际案例中，某大型人寿保险公司引入后，自动通过率提升至 85% 以上，理赔周期大幅缩短，客户满意度和续保率显著提高，同时减少赔付损失；某财险企业也借助智能体精准拦截欺诈案件，降低赔付成本，提升客户体验与市场竞争力。